昆明市醫療保險中心辦事指南
時間：2018-12-07 來源： 作者： 我要糾錯
二、醫療機構、零售藥店定點申報
三、特殊慢性病、特殊疾病門診待遇申辦
四、市級定點醫療機構門診及住院費用及定點零售藥店費用審核結算
五、工傷、生育醫療統籌及費用報銷
六、離休干部醫療費用統籌及結算
七、非統籌地就醫費用報銷
八、社會保障卡業務
（一）經辦處室：市級機關、事業單位管理處（民航路307號）
（二）新參保申報材料
1、單位參保申請，需寫明單位隸屬關系、性質、在職退休人員等基本情況。
2、單位成立批復原件及復印件。
3、組織機構代碼證原件及復印件。
4、地稅登記證正、副本原件及復印件。
5、本月或上月工資報表及退休待遇審批表。
（三）參保信息變更
每月16至25日（節假日不順延）辦理單位參保人員新增、減少、在職轉退休、工資、養老金變動等變更核定。
（一）經辦處室：定點醫療機構申報至統籌基金審核結算處，定點零售藥店申報至個人帳戶審核結算處。
（二）申報資質
1、取得《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構（定點零售藥店）資格證》的市級及其以上醫療機構或大中型連鎖零售藥店。
2、已參加昆明市城鎮職工基本醫療保險，并正常繳納醫療保險費的醫療機構（零售藥店）。
3、具備實施昆明市醫療保險信息系統聯網條件，經市醫保中心培訓合格并取得證書的醫療機構（零售藥店）。
（三）申報材料
1、書面申請(一式一份)。
2、《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構（定點零售藥店）資格證》（原件及復印件各一份）。
3、《中華人民共和國醫療機構（零售藥店）執業許可證》（原件及復印件各一份）。
4、《企業法人營業執照》（原件及復印件各一份）。
5、《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點申請表》（一式兩份）。
6、《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構（零售藥店）基本情況登記表》（一式一份）。
7、《昆明地區定點醫療機構（零售藥店）聯網審批登記表》（一式兩份）。
8、申報單位職工參加城鎮職工基本醫療保險繳費書（一式一份）。
以上申報材料請裝訂成冊（證照只需裝訂復印件），一式兩冊。
（一）經辦處室：市級機關、事業單位管理處（民航路307號）
（二）申報材料
1、近兩年內有關的門診病歷或住院資料（原件及復印件）。
2、與所申辦病種相關的檢查報告單（原件及復印件）。
3、醫院病情證明（原件）。
4、《昆明市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診審批表》（原件兩張）、身份證及社會保障卡（復印件）、三張半寸免冠像片（近照）。
5、《“特殊慢性病”、“特殊疾病”申辦資料明細單》（一式兩聯）。
6、相關材料復印件均要求為A4紙。
7、申報資料須由單位經辦人按個人歸袋報至市級機關、事業單位管理處。
（三）辦理時限
申報、取件、補充材料時間為每周二正常上班時間。在材料齊全的情況下，“特殊慢性病”待遇核準時限為30個工作日， “特殊疾病” 待遇核準時限為15個工作日。
（四）特殊慢性病、特殊疾病的病種和范圍
1、特殊慢性病：
（1）糖尿病。
（2）嚴重心腦血管疾病（各類心臟病并發的慢性心功能不全，腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥后期）。
（3）高血壓（B、C組）。
（4）需臨床治療的結核病。
（5）慢性活動性肝炎、肝硬化。
（6）類風濕關節炎。
（7）甲狀腺機能亢進、減退。
（8）老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）。
（9）慢性腎炎。
（10）精神病、癲癇、震顫麻痹。
（11）支氣管哮喘。
2、特殊疾病：
（1）慢性腎功能衰竭（門診透析治療）。
（2）惡性腫瘤（門診放、化療）。
（3）器官移植抗排異治療。
（4）系統性紅斑狼瘡。
（5）再生障礙性貧血。
（6）其它病情特殊需長期治療且費用較高的疾病（具體病種由市醫保中心報同級勞動保障行政部門審批，全市統一執行）。
四、市級定點醫療機構門診及住院費用及定點零售藥店費用審核結算
（一）門診費用結算
1、經辦處室：個人帳戶審核結算處
2、辦理流程：每月1至5日由醫院經辦人報送對帳單據；6至15日結算處工作人員對費用進行審核結算；16至20日雙方在財務撥付單上簽字蓋章并開具發票； 21日結算處工作人員向中心基金管理處移交財務撥付單、發票及移交清單。
（二）住院費用結算
1、經辦處室：統籌基金審核結算處
2、辦理流程：
（1）住院費用結算相關材料申報：每月1至5日（節假日順延），市級各定點醫療機構須按時報送上月《省/市醫保定點醫療機構、定點零售藥店與市醫保中心月報對帳表》（表一）、《昆明市月度市級醫保出院人員醫療費用撥付申請表》、抽審的病歷及其它相關表格。季度首月1至5日市級各定點醫療機構須按時報送上季度《省/市醫保定點醫療機構、定點零售藥店與市醫保中心月報對帳表》匯總（表一）。
（2）住院費用審核：每月6至15日（節假日順延），統籌基金審核結算處對市級各定點醫療機構住院費用進行審核，并完成與各定點醫療機構不合理費用核對工作。
（3）住院費用結算：每月20日前（節假日順延），市直各定點醫療機構須將蓋有公章的《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構住院費用財務撥付單》及住院費用結算發票送交統籌基金審核結算處。
（4）住院費用撥付：每月21日（節假日順延），統籌基金審核結算處將市直各定點醫療機構的《昆明市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構住院費用財務撥付單》及住院費用結算發票移交基金管理處，由基金管理處進行費用撥付。
（三）定點零售藥店費用結算
1、經辦處室：個人帳戶審核結算處
2、辦理流程：每月1至5日由定點零售藥店經辦人報送對帳單據； 6至15日個人帳戶審核結算處對費用進行審核結算；16至20日雙方在財務撥付單上簽字蓋章并開具發票；21日個人帳戶審核結算處向基金管理處移交財務撥付單、發票及移交清單。
（一）經辦處室：工傷、生育醫療統籌管理處
（二）工傷、生育醫療統籌人員核定和統籌費征收
1、參統單位人員新增，將相關證明材料報至市級機關、事業單位管理處辦理變更核定。參統單位人員轉出，將相關證明材料報至工傷、生育醫療統籌管處辦理變更核定。
2、參統單位每月1至10日持《昆明市職工工傷、生育醫療保險基金收繳核定單》到所屬地稅繳納工傷、生育醫療統籌費。（需要《昆明市職工工傷、生育醫療保險基金收繳核定單》的單位，于當月28日至次月10日到窗口打印。）
（三）工傷待遇審核
1、老工傷人員（持有《工傷醫療證》）舊傷復發需住院治療的，須填寫《昆明市機關、事業單位工傷職工舊傷復發治療報告書》，經昆明市醫療保險中心審批同意后，可享受工傷醫療待遇。
2、新工傷人員住院醫療費提前5至10天將住院費用明細清單及《工傷醫療證》等相關材料交工傷、生育處審核。
（四）工傷醫療費用報銷材料
1、工傷門診：勞動保障卡、病歷本、處方(藥品的單價、總價)、檢查、治療報告單、發票原件。老工傷人員帶《工傷醫療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
2、工傷住院：勞動保障卡、出院證原件、發票原件、住院費用明細清單，老工傷人員帶《工傷醫療證》, 新工傷人員帶《工傷申請表》和《工傷證明書》。
（五）生育、計劃生育醫療費用報銷材料
1、生育住院：勞動保障卡、出院證原件、發票原件、準生證與出生證(原件及復印件)、費用明細清單。
2、計劃生育：
（1）人流：單位證明(證明第幾次人流)、醫保卡、醫院證明、發票原件。
（2）放環：社會保障卡、醫院證明、發票原件。
（3）取環：社會保障卡、醫院證明、發票原件。
（4）皮埋：社會保障卡、醫院證明、發票原件。
（5）結扎：社會保障卡、出院證原件、發票原件、費用明細清單。
（6）引產：社會保障卡、出院證原件、發票原件、費用明細清單。
（7）復通：社會保障卡、出院證原件、發票原件、費用明細清單。
（六）報帳時間：每月5至10日（節假日不順延），工傷、生育處根據報送材料按相關政策規定完成各項醫療費用的審核報銷。
（一）經辦處室：離休干部醫療統籌管理處
（二）離休干部統籌人員核定和統籌費征收
1、各參統單位根據本單位離休干部人員變動情況，及時填報離休干部人員變更情況表。
2、離管處每季度末按單位信息核定生成下季度征繳清冊（財政撥款和單位繳費兩部分）。
3、財政撥款部分由離管處于每季度末核撥。統計人員信息變更表后，交基金管理處制定用款計劃報送有關部門。
4、單位繳費部分由離管處于每季首月1日（節假日順延）將“同城特約委托收款憑證”送交中心基金管理處，復核后送銀行托收入市財政局的離休干部醫療統籌費專戶。
（三）單位及離休干部個人墊付醫療費用的報銷
1、每季度首月的5日至25日以前，各單位將《昆明市離休干部醫療保障門診住院醫療費核報匯總表》及其電子文檔數據、相關單據報送離管處。
2、離管處根據有關政策規定完成各項費用的審核。
3、完成有關審批手續后，基金管理處開單從專戶出款。
（四）定點醫療機構費用結算
1、每季度首月10至20日由醫院填報上季度離休干部住院醫療費用的報表、電子文檔以及住院明細費用交離管處。
2、離管處對住院明細費用進行審核，并對病歷進行抽審。
3、定點醫療機構對審核出的不合理費用情況進行反饋。
4、雙方對不合理費用蓋章確認后，離管處打印離休干部住院醫療費核報撥付單，定點醫療機構開立正式收據，完成有關審批手續后由基金管理處制單撥付。
1、經辦處室：個人帳戶審核結算處
2、費用結算流程：
（1）在非統籌地住院的參保人，其費用由單位或個人墊付。報銷所需資料交給單位經辦人，單位經辦人于每月5至15日報送至個人帳戶審核結算處。
（2）報銷費用領取時間為單位經辦人報送資料后30個工作日內（報送資料不全者或其它特殊情況除外）。
（一）普通社會保障卡業務
1、經辦處室：市級機、關事業單位管理處（民航路307號）
2、辦理程序：
（1）辦理社會保障卡遺失業務時，需出示本人有效身份證件（身份證或戶口冊）。如代辦，需同時出示代辦人有效身份證明。
（2）辦理社會保障卡失效、損壞、在職轉退休、更改姓名等業務時，需提供本人醫保卡及出示有效身份證件（身份證或戶口冊），其中在職轉退休換卡需在單位辦理完核定變動后才能辦理，更改姓名需出具派出所證明。
（3）參保人員因死亡、轉出統籌地外等原因終止醫療保險參保關系的，在單位經辦人辦理停保業務后次月，可由單位經辦人、本人或親屬持本人有效身份證件、社會保障卡及死亡證明或調令等相關材料（原件及復印件）到社會保障卡窗口辦理個人帳戶清退業務。
（4）辦理參保人身份證號碼變更，需提供單位（或派出所）證明及身份證復印件。
（二）辦理社會保障卡綠色通道
1、經辦處室：網絡系統管理處
2、辦理條件：參保人由于社會保障卡遺失、失效或損壞等原因而又急需使用社會保障卡住院就醫的。
3、辦理程序：持本人身份證（或其它有效證件）和入院通知書辦理補制新卡手續，正常情況下半個工作日取卡。他人代為辦理的，還需提供代辦人身份證(或其它有效證件)。
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